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Bitte nehmen Sie nun Ihren Heil- und Kostenplan zur Hand und füllen Sie die weißen Felder aus.

Falls Sie keinen Heil- und Kostenplan erhalten haben, melden Sie sich bitte kurz telefonisch bei unserem Service-Team, Tel. 08151- 444970 (Ortstarif), damit wir das weitere Vorgehen besprechen können.

Tipp: Wenn Sie Schwierigkeiten haben, das Formular auszufüllen, hilft Ihnen unser Eingabe-Service. Hilfe zum Verständnis Ihres Heil- und Kostenplans erhalten Sie hier.
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  Heil- und Kostenplan

   Hinweis an den Versicherten:
   Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen.

  I Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan  TP = Therapieplanung    R = Regelversorgung     B = Befund
Rechter Kieferbereich
   Linker Kieferbereich
TP  
R  
B  
  18 17 16 15
 14
 13
 12
 11
   21
 22
 23
 24
 25
 26
 27
 28
                                   
  48 47 46 45
 44
 43
 42
 41
   31
 32
 33
 34
 35
 36
 37
 38
B  
R  
TP  
            
 Unfall oder Unfall-
 folgen/Berufskrankheit
            
 Interimsversorgung            
 Unbrauchbare
 Prothese/Brücke/Krone
           
   Versorgungsleiden    Immediatversorgung Alter 
            
 Jahre
          
 NEM
Die Krankenkasse übernimmt die nebenstehenden Festzuschüsse,
höchstens jedoch die tatsächlichen Kosten. Voraussetzung ist, dass der
Zahnersatz innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen Weise eingegliedert wird.
     
     
     
     
     
Datum, Unterschrift
und Stempel der Krankenkasse
    Hinweis:
Vorsorge-Bonus ist bereits in den
Festzuschüssen enthalten.
Erläuterungen
Befund (Kombinationen sind zulässig)
a = Adhäsivbrücke
   r = Wurzelstiftkappe
b = Brückenglied
   rw = erneuerungsbed.
>e = ersetzter Zahn       Wurzelstiftkappe
ew = ersetzter, aber   sw = erneuerungsbed. Supra-
    erneuerungsbed. Zahn       konstruktion
f = fehlender Zahn   t = Teleskop
i = Implantat m. int.   tw = erneuerungsbed.
    Suprakonstruktion       Teleskop
ix = zu entf. Implantat   ur = unzur. Retention
k = klinisch intakte Krone   ww = erhaltungsw. Zahn mit
kw = erneuerungsbed. Krone       weitgehender Zerst.
pw = erhaltungsw. Zahn mit   x = n. erhaltungsw. Zahn
    partiellen Substanzdef.   )( = Lückenschluss
Behandlungsplanung:
A = Adhäsivbrücke
   O = Geschiebe, Steg
B = Brückenglied   PK = Teilkrone
E = zu ersetzender Zahn   R = Wurzelstiftkappe
H = gegossene Halte-   S = implantatgetragene
    und Stützvorrichtung       Suprakonstruktion
K = Krone   T = Teleskopkrone
M = keramische   V = Vestibuläre Verbl.
    voll verbl. Restauration        
III Kostenplan.
 Fortsetzung 
Anz. Fortsetzung Anz.
Euro
Cent

                           
  2 Zahnärztliches Honorar BEMA
  3 Zahnärztliches Honorar GOZ *   
  4 Material- und Laborkosten *
     

*Bitte bei Implantationen die Kosten aus der "privaten Zusatzvereinbarung" addieren und das Ergebnis in die entsprechenden Felder eintragen