Login
Empfohlen von:

Partner Krankenkassen
1. Behandlung wählen2. Angaben zur Behandlung3. Anmelden und Angebote erhalten
 

Bitte nehmen Sie nun Ihren Heil- und Kostenplan zur Hand

Falls Sie keinen Heil- und Kostenplan erhalten haben, melden Sie sich bitte kurz telefonisch bei unserem Service-Team, Tel. 08151- 444970 (Ortstarif), damit wir das weitere Vorgehen besprechen können.

    

Wo suchen Sie einen Zahnarzt?

PLZ Ort
 
Wie weit würden Sie zu einem Zahnarzt fahren?

Freies Feld: Haben Sie Allergien? Besondere Wünsche? etc.

Tipp:
Wenn Sie Schwierigkeiten haben, das Formular auszufüllen, hilft Ihnen unser Eingabe-Service.
Hilfe zum Verständnis des Heil- und Kostenplans erhalten Sie hier.


  Heil- und Kostenplan

   Hinweis an den Versicherten:
   Bonusheft bitte zur Zuschussfestsetzung beifügen.

  I Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan  TP = Therapieplanung    R = Regelversorgung     B = Befund
Rechter Kieferbereich
   Linker Kieferbereich
TP  
R  
B  
  18 17 16 15
 14
 13
 12
 11
   21
 22
 23
 24
 25
 26
 27
 28
                                   
  48 47 46 45
 44
 43
 42
 41
   31
 32
 33
 34
 35
 36
 37
 38
B  
R  
TP  
            
 Unfall oder Unfall-
 folgen/Berufskrankheit
            
 Interimsversorgung            
 Unbrauchbare
 Prothese/Brücke/Krone
           
   Versorgungsleiden    Immediatversorgung Alter 
            
 Jahre
          
 NEM
Die Krankenkasse übernimmt die
nebenstehenden Festzuschüsse,
höchstens jedoch die tatsächlichen
Kosten. Voraussetzung ist, dass der
Zahnersatz innerhalb 6 Monaten in
der vorgesehenen Weise
eingegliedert wird.
     
     
     
     
     
     
     
Datum, Unterschrift
und Stempel der Krankenkasse
    Hinweis:
  %   Vorsorge-Bonus ist bereits in den          
     
  Festzuschüssen enthalten.
   
Erläuterungen
Befund (Kombinationen sind zulässig)
a = Adhäsivbrücke
   r = Wurzelstiftkappe
b = Brückenglied
   rw = erneuerungsbed.
>e = ersetzter Zahn       Wurzelstiftkappe
ew = ersetzter, aber   sw = erneuerungsbed. Supra-
    erneuerungsbed. Zahn       konstruktion
f = fehlender Zahn   t = Teleskop
i = Implantat m. int.   tw = erneuerungsbed.
    Suprakonstruktion       Teleskop
ix = zu entf. Implantat   ur = unzur. Retention
k = klinisch intakte Krone   ww = erhaltungsw. Zahn mit
kw = erneuerungsbed. Krone       weitgehender Zerst.
pw = erhaltungsw. Zahn mit   x = n. erhaltungsw. Zahn
    partiellen Substanzdef.   )( = Lückenschluss
Behandlungsplanung:
A = Adhäsivbrücke
   O = Geschiebe, Steg
B = Brückenglied   PK = Teilkrone
E = zu ersetzender Zahn   R = Wurzelstiftkappe
H = gegossene Halte-   S = implantatgetragene
    und Stützvorrichtung       Suprakonstruktion
K = Krone   T = Teleskopkrone
M = keramische   V = Vestibuläre Verbl.
    voll verbl. Restauration        
III Kostenplanung
 Fortsetzung 
Anz. Fortsetzung Anz.
Euro
Ct.

                           
        2 Zahnärztliches Honorar BEMA
        3 Zahnärztliches Honorar GOZ *   
        4 Material- und Laborkosten *
          *Bitte bei Implantationen die Kosten aus der "privaten Zusatzvereinbarung" addieren und das Ergebnis in die entsprechenden Felder eintragen

Brücken, Kronen
 Inlays, Teilkronen
Material
     
Nur bei Implantaten  
Ist das Zahnimplantat bereits gesetzt?   !?!
Ist ein Knochenaufbau nötig?
Haben Sie links die Kosten aus
der "privaten Zusatzvereinbarung" addiert?