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Befund- und Behandlungsplan

Rechter Kieferbereich
TP
R
B
18 17 16 15 14 13 12 11
48 47 46 45 44 43 42 41
B
R
TP
Linker Kieferbereich
TP
R
B
21 22 23 24 25 26 27 28
31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP


Nur zu beantworten, wenn die Behandlung Implantate einbezieht

Ist das Implantat bereits gesetzt?

Ist ein Knochenaufbau nötig?

Private Zusatzvereinbarung berücksichtigt?


Kosten und Zuschüsse (Keine Kommas, keine Punkte)

Zahnarzthonorar BEMA

Cent

Zahnarzthonorar GOZ

Cent

Material & Laborkosten 

Cent

Festzuschuss (Falls bekannt)

Cent