Die Härtefallregelung bei Zahnersatz

Seit Januar 2005 beteiligen sich die Gesetzlichen Krankenkassen im Falle einer Zahnbehandlung mit Zahnersatz in der Regel nur noch mit einem Festbetrag an den Kosten. Die Höhe des Festzuschusses ist abhängig vom Befund und beträgt, ohne Härtefallregelung und Bonus, im Normalfall 50% der Kosten für die jeweilige Regelversorgung. Der Zuschuss, den die Gesetzlichen Krankenkassen übernehmen, hängt somit nicht mehr von der tatsächlichen Therapieform ab, sondern nur noch vom Befund und der dazugehörigen Regelversorgung, welche im Heil- und Kostenplan vermerkt ist. Wünscht man als Patient jedoch einen höherwertigen Zahnersatz oder ein höherwertiges Material statt der einfachen Regelversorgung, erhält man zwar weiterhin den Festzuschuss, die zusätzlichen Kosten sind jedoch vollständig vom Patienten zu tragen.

Die genauen Bestimmungen der Härtefallregelung

Um Versicherte mit geringem Einkommen vor übermäßigen finanziellen Belastungen durch Zahnersatz zu bewahren, gibt es eine Härtefallregelung. Patienten die unter die Härtefallregelung fallen, erhalten von den Gesetzlichen Krankenkassen den doppelten Festzuschuss, so dass für die Regelversorgung kein Eigenanteil zu leisten ist. Für das Jahr 2006 fallen Alleinstehende unter die Härtefallregelung, deren monatliches Bruttoeinkommen 980 € nicht überschreitet. Für Patienten mit einem Angehörigen gelten 1347,50 € als Grenzwert und für jeden weiteren Angehörigen kommen 245 € hinzu. Erkundigen Sie sich also vor der Zahnbehandlung bei Ihrer Krankenkasse über Zuschüsse und Härtefallregelung.

Die Gesetzliche Regelung

Gemäß § 55 Abs. 2 SGB V haben Versicherte „bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen (…) Anspruch auf einen Betrag in jeweils gleicher Höhe (…), wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden“ (zur genauen Definition einer „unzumutbaren Belastung“, siehe § 55 Abs. 2 SGB V bzw. $18 SGB IV). Der Festzuschuss kann höchstens so weit erhöht werden, dass die tatsächlichen Kosten abgedeckt werden. Entspricht die vorgenommene Versorgung der Regelversorgung und würde der Versicherte ansonsten unzumutbar belastet, dann deckt der Festzuschuss also die Kosten der Behandlung.

Die Richtlinien über die Höhe der Festzuschüsse können auf der Homepage des „gemeinsamen Bundesausschusses“ (G-BA) eingesehen werden. Im Bereich des Unterausschusses „Zahnärztliche Behandlung“ ist hier die „Bekanntmachung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge“ vom 19.02.2009 maßgeblich bzw. die Festzuschuss-Richtlinie des „gemeinsamen Bundesauschusses“ vom 02.11.04 [Stand 29.10.09].

 Die aufgeführten Informationen sollten nicht als alleinige Grundlage für Entscheidungen dienen, die Ihre Gesundheit betreffen. Holen Sie daher, wenn es um Ihre Gesundheit geht, den Rat Ihres Arztes ein.